胃癌术前放化疗的争论尘埃落定了吗

根据3期TOPGEAR研究的结果，在标准治疗围手术期化疗基础上加入术前放化疗并没有改善可切除胃或胃食管交界处腺癌患者的总生存期或无进展生存期。

该研究结果在欧洲肿瘤内科学会（ESMO）上报告并同时发表在《新英格兰医学杂志》上，主要作者澳大利亚墨尔本大学麦卡勒姆癌症中心肿瘤学系医学博士TrevorLeong说，这一研究结果的发表在很大程度上结束了关于是否在胃食管癌中使用新辅助放疗的争论。

然而，由于研究表明术前放化疗的病理完全缓解率高出两倍，并且肿瘤降期显著，因此该治疗模式在有限的情况下仍然可发挥作用，Leong补充说。

根据当年INT0116试验的结果，自2001年以来，术后放化疗一直是胃癌的标准治疗，尤其是在北美。但“研究表明，由于毒性和疾病进展，大约一半的患者无法完成治疗，”Leong解释说。“术前放化疗具有肿瘤降期和更好的耐受性等优点。鉴于它是食管癌的标准治疗，人们对它用于胃癌产生了浓厚的兴趣。TOPGEAR是第一个评估胃癌术前放化疗的随机3期试验。

Leong及其同事从15个国家的70个著名医疗中心招募了574名可切除的胃或胃食管交界处腺癌患者。患者的平均年龄约为60岁，约35%的肿瘤位于胃食管交界处，88%的患者临床分期为T3或更高，其中约40%为淋巴结阴性，60%为淋巴结阳性或未知。

患者被随机分配接受围手术期化疗或术前放化疗。围手术期化疗包括术前和术后3个周期的ECF（表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶）或4个周期的FLOT（氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂、多西他赛）。术前放化疗包括少一个术前化疗周期，然后放化疗（45Gy，分25次放疗加输注5-氟尿嘧啶）和手术加术后化疗。

该研究的主要终点是总生存期，次要终点包括无进展生存期（PFS）、病理完全缓解率和毒性。

两组中大多数患者接受了所有计划的术前化疗周期——术前放化疗组为94%，围手术期化疗组为91%——放化疗组的大多数患者完成了45Gy的全部方案剂量。两组中进行手术的患者百分比相似（分别为84%和91%）。主要差异是术前放化疗组开始术后化疗的患者明显较少（56%vs围手术期化疗组66%;P=0.01）。

中位随访66.7个月后，该研究未达到其主要终点。围手术期化疗组的中位总生存期为49.4个月，而术前放化疗组为46.4个月（死亡风险比，1.05;95%CI，0.83-1.31）。5年时，接受围手术期化疗的患者中有46%存活，而术前接受放化疗的患者为44%。两组之间的中位PFS也几乎相同——围手术期化疗组为32个月，术前放化疗组为31个月。

在毒性方面，两组发生任何3级或更高级别不良事件的发生率相似——围手术期化疗组为61%，术前放化疗组为66%。更具体地说，围手术期化疗组25%的患者和术前放化疗组28%的患者出现胃肠道不良事件，分别为41%和46%的患者出现血液学毒性作用。

然而，术前放化疗组的病理完全缓解率高出约2倍（16.8%vs8%）。术前放化疗组患者出现主要病理反应（32.7%vs21.3%），肿瘤降级至病理分期T1或T2（32%vs25%）。

鉴于病理完全反应和肿瘤降期的改善，以及类似的毒性特征，在某些情况下可能有术前放化疗的一席之地，该论文的讨论者、医学博士、西班牙瓦伦西亚大学医院的医学肿瘤学家TaniaFleitasKanonnikoff说。

“也许这是一种策略，可以在那些需要减少肿瘤负荷以促进手术的患者中进行个体化，”Kanonnikoff告诉Medscape医学新闻。“放化疗的全身控制在试验中很好，因为它只用放化疗策略取代了一个围手术期化疗周期，所以你没有牺牲任何东西，毒性没有增加。因此，在某些情况下，如果您有一个难以切除的巨大肿瘤，我们可以考虑这样做。

在研究随附的社论音频评论中，NEJMEvidence的副主编、医学博士OladapoYeku表示，结果在某些方面“令人惊讶”。

既往研究已证明单独放化疗的疗效，尽管其他研究表明辅助放化疗不会提高总生存期，但这可能部分是由于患者由于累积毒性而未完成所需的治疗过程。

然而，与其他试验一致，该研究表明病理缓解不一定与总生存期的改善相关。总体而言，“在提供确定性治疗且存在过度累积毒性和过度治疗风险的实体瘤恶性肿瘤试验中，正是出于这个原因，总生存期等主要终点是最合适的，”Yeku说。