低风险癌症的积极随访——等待是最煎熬的

多种恶性肿瘤适合随访观察，无需马上进行积极的医疗干预或侵入性治疗，除非随访结果显示需要进一步评估、活检或治疗。这些疾病包括局限性前列腺癌、甲状腺状癌、小叶原位乳腺癌和惰性血液系统恶性肿瘤。据报道，接受观察的局限性前列腺癌因疾病进展触发治疗的患者比例为59.7%（中位随访，12.7年），而乳头状甲状腺微小癌患者比例为15.9%（10年随访）。进行前列腺切除的早期前列腺癌患者的全因或者疾病特异性死亡率与一开始进行积极随访观察相比没有差异。观察性研究显示，接受积极随访的甲状腺癌患者，因疾病进展而接受挽救手术后均得到成功治疗，且未进一步复发，无人死于甲状腺乳头状癌。

然而，尽管这些疾病的预后良好，但癌症通常仍然是令人恐惧的疾病。因此，随着随访被确定为可接受的临床措施，人们已经努力改变用于描述低风险癌症的术语及其诊疗方案。低风险癌症可以定义为那些缓慢生长的癌症，并且延迟或不治疗不会对临床结局产生负面影响。指南已经重新命名这部分低风险肿瘤——从癌症更换为肿瘤或结节。同样，表述低风险癌症保守治疗的术语转为“积极随访”，从而减少因原来的术语“观察等待”引起的过于消极的焦虑。

从心理和伦理学的角度来看，临床利益与伤害之间的权衡对患者决策具有重要意义。选择等待通过避免不必要的干预的风险来带来好处，而危害是肿瘤复发或极少数情况下放弃治疗带来的获益。

低风险癌症依然令人生嫌的原因在于它的不确定性：究竟谁是预后好的大多数中的一员，谁是预后差的少数中的一员存在不确定性。人们只能无奈地等待结局，期间备受煎熬。例如，一项关于乳腺癌诊断前阶段（如等待手术结果）的研究记录到无症状女性患者的严重焦虑。这个例子彰显了一个值得关注的维度：是通过短期的等待得到一个明确的检测结果，还是惰性癌症需要长期监测随访。对于许多进展缓慢的癌症患者来说，长期的积极随访包括定期实验室和影像学检测，最终导致焦虑。

对于不确定性，没有明确的对策。再多的科学信息——无论是关于低风险癌症的诊断、预后还是治疗——都无法完全消除不确定性。对于任何个人来说，不良结果的可能性始终存在，因此在心理上使不确定性成为主观体验。对于许多人来说，不确定性产生的主要是消极的认知、情绪和行为反应，包括脆弱的感知、恐惧感和逃避决策的倾向——这种反应综合症被称为不确定性厌恶。对于积极随访中的低风险癌症患者，不确定性是癌症本身之外需要关注的情况。当这些患者等待未来的结局时，不确定性的许多负面影响应该得到解决。

不确定性的挑战似乎是一个生存问题，但存在着几个潜在、可以应用的干预措施，帮助人们等待。对不确定性导致的焦虑多种干预措施可能有效。已经为焦虑症患者开发的心理干预也用于晚期癌症患者，可以适用于那些接受积极随访的患者。为改善心理，认知行为疗法和支持性表达疗法也在多项随机临床试验中进行了测试。其他管理不确定性和焦虑的方法包括正念冥想，这个方法与心理压力的多个负面维度的小到中度减少有关。一项试验确定了接受主动随访的前列腺癌患者进行8周正念冥想训练的可行性和接受度。这些方法可能有助于帮助患者忍受等待良性临床转归的煎熬。

以信息为中心的干预措施，如患者决策辅助工具，通过提供均衡信息，增加对临床操作的了解，阐明患者价值观。决策辅助工具可能帮助患者面对由假疾病或永远不会给患者带来任何临床问题的诊断造成的不确定性。此外，临床决策支持工具可能会对那些不完全了解患者预后或监测方案的医生有教育作用。

卫生保健服务提供者和卫生保健工作者应以患者为中心，并考虑到患者因诊断经历而造成的痛苦，无论他们是否正在接受积极的治疗。初级保健是纵向卫生保健的基础，它与精神卫生服务结合，长期管理不确定性。肿瘤科医生可以考虑采用低成本的方法，以便在适当的时候支持强度较低、更全面的护理。

未来研究的重要方向包括阐明潜在的机制将不确定性和焦虑联系起来，并评估针对不同机制的干预措施——例如，情感的（接受和承诺疗法，认知行为疗法）和信息的（决策辅助）。鉴于许多接受观察的患者的寿命长，需要进行更多的研究，以了解患者对不确定性的反应如何随时间变化，如何应对不停变化的患者需求。认知行为疗法在试验开始十年后被证明对焦虑症状产生积极影响。

也需要实施科学研究来确定如何在常规临床实践中采取不确定性的管控措施。一个关键问题是：是由普通门诊、专科门诊还是有焦虑干预专业知识的心理医生来进行干预。进一步的问题将包括如何普及这些干预、卫生信息技术的作用，以及如何识别易患人群。

对于低风险癌症，临床观察通常仅在不太可能获得治疗效果时才建议进行，但可能会导致患者忧虑。对于患者来说，等待可能是最煎熬的部分。对于医生来说，重要的是要提高对患者焦虑的认识，在主动监测期间关注焦虑，并实施有效、低风险的策略来进行干预。虽然这些低风险的诊断可能由医生制定，但管理不确定性的措施应该主动前置。