最新S2k指南：化脓性汗腺炎/反常性痤疮的治疗

化脓性汗腺炎（HS）又称反常性痤疮（AI），是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者可能因毛囊腺体受损导致皮肤病，在身体腺体分泌多的区域出现疼痛性炎症性皮损。新版HS/AI德国S2k指南对2012年指南中的部分内容进行了更新，旨在为临床医生提供切实可行的治疗决策，并为HS/AI患者选择和实施治疗方案提供帮助。该新版指南的简化版本发表在5月的Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft上。

本文节选了新版S2k指南中关于HS/AI的流行病学、临床表现、并发症、合并症、诊断、严重程度分级和评估，以及治疗相关的内容，通过整理和总结，在此进行分享。

最近一项综述显示，HS/AI的全球患病率估计为0.40%（95%CI：0.26%-0.63%），而由于评估方法和数据来源国家不同，报告的HS/AI患病率差异较大，为0.09%-8%。德国HS/AI的时点患病率为0.3%（仅炎症性皮损）。若将非炎症性皮损（如瘢痕）纳入分析范围，这一比率则增至3.0%。

HS/AI的原发性皮损是一种疼痛性、单发性、深在性、皮肤至皮下的结节，可自行消失、持续存在或转化为脓肿。一般来说，它是真皮层水平的感染。脓肿可在深处聚集，向外破裂，继而形成窦道（图1）。

HS/AI的主要皮损表现为炎性结节、脓肿和窦道，其最显著的特征之一是局限于特定皮肤区域，通常表现为对称性，几乎仅限于凸起或凹陷的皮肤表面和具有顶泌汗腺（即大汗腺）的部位，如：腹股沟（90%），腋窝（69%），肛周和会阴（37%），臀部（27%），乳房下（18%）、头皮、眼睑和背部等部位。约90%的患者会有一个以上部位的受累。

如果HS/AI明显和/或持续时间较长，可能会出现局部或全身/系统性并发症。

● 局部并发症：急性局部并发症主要为皮肤的二重感染。慢性局部并发症包括淋巴水肿和鳞状细胞癌（SCC）等，其中，SCC是慢性、未经治的HS/AI并发症，表现为向雄性化（78%）、发病早、高转移风险（54%）和预后不良（59%的死亡率），常累及臀部、肛周、生殖器和会阴部。

● 全身/系统性并发症：慢性全身/系统性并发症可严重损害患者的生活质量。全身/系统性并发症包括慢性疼痛和系统性淀粉样变性，继而损害肾脏、心脏和中枢神经系统，以及出现贫血和低蛋白血症。在重度HS/AI患者中应进行微量白蛋白尿或蛋白尿的筛查，必要时考虑肾活检。HS/AI的早期诊断和治疗是控制疾病活动和避免全身/系统性并发症的关键因素。HS/AI还可能导致严重的精神痛苦，甚至抑郁。

HS/AI以慢性（超过6个月）和复发性（6个月内复发2次以上）为特征。作为一种慢性、系统性、炎症性皮肤病，HS/AI可伴有临床相关的合并症（吸烟、饮酒、银屑病、精神疾病、炎症性肠病、中轴型脊柱关节炎、心血管疾病、糖尿病与内分泌疾病、痤疮等），如能尽早诊断，必须在选择治疗方法时考虑到这些合并症，并采取适当的干预措施，如：患者咨询、进行皮肤病学评估和转诊至相关领域医生，等。

极少数情况下，HS/AI还可能合并其他复杂的自身炎症性疾病形成疾病综合征。如：坏疽性脓皮病+痤疮+HS/AI（简称为PASH）、和银屑病关节炎+坏疽性脓皮病+痤疮+HS/AI（PsAPASH）等。鉴于这些疾病较为罕见，目前没有治疗相关的证据和建议，可由适当的专家采用多学科方法治疗。

HS/AI的诊断主要包括临床检查、触诊，以及必要时的窦道探查，必须注意是否存在与毛囊相关的炎症性、疼痛性结节、脓肿、窦道和瘢痕，这些皮损既可出现在腋窝、乳房下、腹股沟、生殖器和会阴部这些好发部位，也可发生在其他部位（如颈部）。此外，HS/AI的早期表现会导致诊断延迟，其在德国的延迟诊断时间为10.0 ± 9.6年。

红细胞沉降率（ESR）升高和C反应蛋白（CRP）水平升高是疾病活动增加的指标。对HS/AI的诊断方法还包括皮肤涂片、高分辨率超声分析、磁共振成像（MRI）和红外热成像技术等。

Hurley分级是最早的HS/AI严重程度分级标准（Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级），主要用于非炎症性HS/AI表型，但不能反映炎症性表型的动态变化。随后新开发的经验证的评分工具，特别是国际汗腺炎严重程度评分系统（IHS4）也可用于评估疾病的严重程度（轻度、中度和重度）。由于减少了个体内和个体间的差异，IHS4特别适合作为评估治疗应答的测量工具，且比Hurley分级的测量有效性更高。

此外，皮肤病生活质量指数（DLQI）、视觉模拟评分（VAS）和疼痛指数等患者报告结局测量工具（PROMs）也可从患者的角度评估生活质量和疼痛损害。尽管目前尚无首选或推荐的评估HS/AI的PROMs，但DLQI仍可被广泛使用。

肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂阿达木单抗、白介素（IL）-17A抑制剂司库奇尤单抗和IL-17A/F抑制剂比吉利珠单抗是目前欧洲已批准用于治疗HS/AI的药物。阿达木单抗被批准用于治疗12岁及以上对常规HS/AI系统治疗应答不足的中重度活动期HS/AI患者。司库奇尤单抗和比吉利珠单抗适用于中重度活动性HS/AI和常规HS/AI系统治疗应答不足的成人患者。本指南中讨论的所有其他治疗方案（除抗生素单药治疗外）均为超说明书治疗。

● 手术治疗

与银屑病或特应性皮炎等其他炎症性皮肤病相比，外科手术在HS/AI的治疗选择中扮演着重要角色。与递进的药物治疗类似，随着疾病严重程度的增加以及窦道和瘢痕形成等不可逆的组织损伤，手术干预不可或缺，如：切开引流、去顶术、CO₂激光治疗等。通常，手术治疗必须联合系统性抗炎治疗以达到最大疗效。手术治疗也是治疗单个、深层和瘢痕性皮损（Hurley分级Ⅱ级）和广泛型HS/AI（Hurley分级Ⅲ级）的主要方法，尤其是以非炎症性为主的皮损。

● 外用或局部注射治疗

局部外用抗生素（克林霉素、红霉素、夫西地酸）和外用抗菌剂（三氯生、氯己定、碘）在国际上广泛应用于HS/AI的治疗，但有时效果不尽人意。局部注射皮质类固醇激素可使个别皮损得到短暂改善。该疗法既可单一治疗，也可以作为HurleyⅠ级皮损的辅助治疗。常在48-72h后观察到皮损变平、脱落或自发引流的临床表现。

● 系统治疗

包括抗生素、抗雄激素类药物（尤其适用于患有多囊卵巢综合征的女性HS/AI患者）、维A酸类药物、二甲双胍（对伴有激素水平异常、糖尿病或多囊卵巢综合征的HS/AI患者有效）、氨苯砜、葡萄糖酸锌、免疫抑制剂、阿普米司特（可考虑用于中重度HS/AI患者）和生物制剂。

其中，指南推荐的生物制剂有TNF-a抑制剂：阿达木单抗、英夫利昔单抗和阿达木单抗生物类似物；IL-17抑制剂：司库奇尤单抗、比吉利珠单抗、布罗利尤单抗和依奇珠单抗；IL-1抑制剂：anakinra；IL-12p40/IL-23抑制剂：乌司奴单抗；JAK抑制剂：乌帕替尼。

● 其他疗法

包括：注射肉毒杆菌毒素、疼痛治疗和心理治疗。

此外，S2k指南建议依据炎症程度将HS/AI分为两类：活动性、炎症性（根据IHS4分为轻度、中度和重度）HS/AI和非活动性、以非炎症性（Hurley Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级）为主的HS/AI。专家组基于协商一致的共识，提出了针对不同类型HS/AI的治疗流程建议（图2和图3）。

其中，HS/AI S2k指南专家组就以下几点建议达成了强烈共识（strong consensus）：

▸ 若临床怀疑为鳞状细胞癌，建议必须进行组织学分析。

▸ 对于浅表窦道的治疗，建议应该采用去顶术（deroofing）。

▸ 使用利福平治疗时，建议应该定期监控肝肾功能参数和血常规。

▸ 建议可考虑口服糖皮质激素进行系统治疗。

▸ 对于中重度HS/AI患者，以及对阿达木单抗部分应答或应答随时间逐渐减弱的患者，建议可考虑短期皮下注射阿达木单抗强化治疗。