肿瘤皮肤病学：关于免疫检查点抑制剂治疗期间皮疹诊断和皮质类固醇使用的专家建议
肿瘤皮肤病学：关于免疫检查点抑制剂治疗期间皮疹诊断和皮质类固醇使用的专家建议的核心信息是什么？
接受免疫检查点抑制剂（ICI）的肿瘤患者中的皮肤免疫相关不良事件（cirAEs）应以尽可能有针对性的方式进行治疗，并在必要时审慎使用泼尼松，医学博士Blair Allais在乔治华盛顿大学医学与健康科学学院主办的老年患者皮肤病学会议上说。 “当你根据形态学和组织病理学看到具有特异性时，应以与非ICI引起的皮疹同样的治疗原则开展诊治，这一点很重要，”弗吉尼亚州...
接受免疫检查点抑制剂（ICI）的肿瘤患者中的皮肤免疫相关不良事件（cirAEs）应以尽可能有针对性的方式进行治疗，并在必要时审慎使用泼尼松，医学博士Blair Allais在乔治华盛顿大学医学与健康科学学院主办的老年患者皮肤病学会议上说。 “当你根据形态学和组织病理学看到具有特异性时，应以与非ICI引起的皮疹同样的治疗原则开展诊治，这一点很重要，”弗吉尼亚州费尔法克斯Inova Schar癌症研究所的皮肤肿瘤学家Allais说。 cirAE是检查点抑制最常报告和最明显的不良反应，自2011年第一个ICI被批准用于转移性黑色素瘤以来，ICI治疗已成为许多恶性肿瘤的标准疗法。 属于「Onco前沿」分类。 关键词：ICI、皮肤病学。 本文由 TalkMED 拓麦医学编辑团队审核发布，内容来源清晰、引用完整，符合平台编辑方针和利益冲突披露政策。
本文核心问答
Q1: 该研究的关键数据和临床意义是什么？
cirAE是检查点抑制最常报告和最明显的不良反应，自2011年第一个ICI被批准用于转移性黑色素瘤以来，ICI治疗已成为许多恶性肿瘤的标准疗法。2021年一项针对900多名≥80岁接受单药ICI治疗的患者进行的多中心国际队列研究发现，85岁以下人群、85-89岁人群和90岁及以上人群在免疫相关不良事件的发生方面没有显著差异。Allais在2023年与人合著了一篇名为Immunological Reviews of cirAEs from ICIs的综述中，回顾了最近的进展并提供了以下建议： 新的诊断标准： Allais说，关于cirAEs更精确的诊断和最佳治疗的“真正令人兴奋”的新闻是今年发表在《癌症免疫疗法杂志》上的一篇立场论文，为10种最常见的皮肤病免疫相关不良事件提供了基于共识的诊断标准和整体诊断框架。2015年发表的一项广泛讨论的研究报告了254名黑色素瘤患者在接受ipilimumab治疗期间发生免疫相关不良事件——其中约三分之一需要全身性皮质类固醇——并得出结论，全身性皮质类固醇不会影响总生存期或（癌症）治疗失败的时间。
Q2: 这篇文章的来源和作者资质如何？
发布于2024-08-22。
Q3: 本文涉及哪些核心医学术语和研究方向？
本文围绕「肿瘤皮肤病学：关于免疫检查点抑制剂治疗期间皮疹诊断和皮质类固醇使用的专家建议」主题，涉及ICI、皮肤病学等核心术语和研究方向。文中涉及的核心术语定义：ICI即免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitor）；PD-1即程序性死亡受体-1（Programmed Cell Death Protein 1），免疫检查点分子。
Q4: 该研究采用了什么研究设计和方法？
本研究采用回顾性研究和队列研究和临床试验设计。主要终点指标包括总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、安全性指标。
接受免疫检查点抑制剂（ICI）的肿瘤患者中的皮肤免疫相关不良事件（cirAEs）应以尽可能有针对性的方式进行治疗，并在必要时审慎使用泼尼松，医学博士Blair Allais在乔治华盛顿大学医学与健康科学学院主办的老年患者皮肤病学会议上说。
“当你根据形态学和组织病理学看到具有特异性时，应以与非ICI引起的皮疹同样的治疗原则开展诊治，这一点很重要，”弗吉尼亚州费尔法克斯Inova Schar癌症研究所的皮肤肿瘤学家Allais说。
cirAE是检查点抑制最常报告和最明显的不良反应，自2011年第一个ICI被批准用于转移性黑色素瘤以来，ICI治疗已成为许多恶性肿瘤的标准疗法。
与免疫衰老现象预示的相反，老年患者患cirAE的几率并不低于年轻患者。“你会认为随着年龄的增长，你的皮疹和副作用会减少，但事实并非如此，”Allais说，她在皮肤科住院医师培训后完成了皮肤肿瘤学研究金。
2021年一项针对900多名≥80岁接受单药ICI治疗的患者进行的多中心国际队列研究发现，85岁以下人群、85-89岁人群和90岁及以上人群在免疫相关不良事件的发生方面没有显著差异。英国的ELDERS研究也未发现显著性差异;这项前瞻性观察性研究发现，在其两个70岁和70岁<的患者队列中，高级别和低级别免疫毒性的发生率相似。
Allais在2023年与人合著了一篇名为Immunological Reviews of cirAEs from ICIs的综述中，回顾了最近的进展并提供了以下建议：
新的诊断标准：Allais说，关于cirAEs更精确的诊断和最佳治疗的“真正令人兴奋”的新闻是今年发表在《癌症免疫疗法杂志》上的一篇立场论文，为10种最常见的皮肤病免疫相关不良事件提供了基于共识的诊断标准和整体诊断框架。“幸运的是，通过Delphi共识小组的工作，我们现在可以拥有[更多的诊断特异性]，”这对临床治疗和研究都很重要，她说。
大多数cirAEs通常被非特异性地报告为“皮疹”，但诊断皮疹亚型“对于制定适当的治疗方案至关重要，因为它既有效又对癌症患者治疗影响最小，”该小组的合著者写道。
10种核心诊断包括牛皮癣、湿疹性皮炎、白癜风、Grover病、出疹性非典型鳞状增生和大疱性类天疱疮。该小组在其论文中解释说，除了核心诊断之外，还有其他非特异性表现，如果可能的话，需要评估以得出诊断，或者揭示可以允许靶向治疗和严重程度分级的数据。
“泼尼松是否使用”：cirAE的发生与死亡率降低和癌症预后改善有关，使得使用皮质类固醇等免疫抑制剂成为治疗两难。“出现这些皮疹的患者通常在癌症治疗效果更好，因此令人担忧的是，如果我们影响他们对免疫疗法的反应，我们可能会减少死亡率的改善，”Allais说，他也是弗吉尼亚大学助理教授，弗吉尼亚州夏洛特维尔，乔治华盛顿大学皮肤病学临床助理教授。
2015年发表的一项广泛讨论的研究报告了254名黑色素瘤患者在接受ipilimumab治疗期间发生免疫相关不良事件——其中约三分之一需要全身性皮质类固醇——并得出结论，全身性皮质类固醇不会影响总生存期或（癌症）治疗失败的时间。纽约市纪念斯隆凯特琳癌症中心的这项研究“是第一个研究这个问题的大型研究，”她说，随后几年在会议和文献中传达的信息是，类固醇不会影响检查点抑制剂的疗效。
“但这项研究并非没有局限性，”Allais说，“因为接受泼尼松治疗的患者主要是那些具有更高级别毒性的患者，”而那些未接受皮质类固醇治疗的患者要么没有毒性，要么有低度毒性。“如果更高级别的毒性与更好的（抗肿瘤）反应有关，那么类固醇可能只是[削弱]了这种益处，”她说。
她指出，目前文献中可用的全部数据表明，皮质类固醇确实可能对ICI治疗的疗效产生影响。“随后在社区进行的研究表明，我们可能在给一些患者服用泼尼松龙时应该三思而后行，特别是在ICI治疗的前50天内，我们应该注意剂量，”Allais说。
The takeaways from these studies — all published in the past few years — are to use prednisone early and liberally for life-threatening toxicity, to use it at the lowest dose and for the shortest course when there is not an appropriate alternative, to avoid it for diagnoses that are not treated with prednisone outside the ICI setting, and to "have a plan" for a steroid-sparing agent to use after prednisone, she said.
这些研究的结论都是在过去几年中发表的，这些研究的结论是，早期和大量地使用泼尼松来治疗危及生命的毒性，在没有合适的替代品的情况下，以最低剂量和最短疗程使用泼尼松龙，避免泼尼松用于ICI相关不良反应外的那些不使用泼尼松治疗的疾病，并有一个在泼尼松后使用无类固醇药物的计划，Allais说到。
Allais建议在ICI治疗的前50天内要审慎使用泼尼松，这是基于一项多中心回顾性研究的发现：在开始抗程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）单药治疗后8周内使用高剂量糖皮质激素（≥60mg泼尼松当量，每天一次）与较差的无进展生存期和总生存期之间存在显著相关性。该研究涵盖了2009年至2019年间接受抗PD-1单药治疗的947名晚期黑色素瘤患者，其中54%发生了免疫相关不良事件。
Allais2023年对ICI的cirAE的回顾中描述了这项研究和其他最近针对类固醇与ICI治疗期间免疫相关不良事件患者生存结果之间关联的研究。
麻疹样皮疹的处理方法：这种皮疹在接受ICI治疗的患者中“非常常见”，通常在开始治疗后2-3周内发生。“它往往是自限性的，并且可能会在未来的输液中复发，”Allais说。
全身性类固醇应仅用于严重或难治性皮疹。“通常，我会用类固醇局部治疗，并告诉他们皮疹可能会在随后的输注中复发，但我会在2-3周内密切随访”，她说。当然，重要的是要排除严重的皮疹，并在必要时立即开始大剂量全身性类固醇治疗。“抗生素是一个罪魁祸首”，通常可以停药，她指出。
浸泡和涂抹：“我痴迷于”这种在白水中浸泡20分钟，然后涂抹类固醇软膏的技术，Allais说，她指的是2005年发表的一项小型研究，该研究报告称在全身治疗失败的患者中，2周后60%的牛皮癣、特应性皮炎和其他炎症性皮肤病患者（均未患癌症）完全缓解。至少75%患者有效。
她说，这种方法提供了一种“避免泼尼松造成全身免疫抑制”的方法。只需要确保老年患者可以基本生活自理。
ICI诱导的大疱性类天疱疮（BP）：与一般人群相比，BP在ICI治疗后更常见，中位发生时间为8.5个月。在这种情况下，它与疗效提高有关，但“由于这种诊断，许多肿瘤学家停止了抗癌治疗，”她说。
然而在肿瘤皮肤病学领域，ICI诱导的BP体现了量身定制的治疗方案的价值。2023年发表的一项小型多机构回顾性队列研究在5636名接受ICI治疗的患者中发现了35例ICI-BP，随后接受生物治疗（利妥昔单抗、奥马珠单抗或度普利尤单抗）的11名患者中有8名完全缓解，在随后的ICI周期没有复发。虽然没有达到统计学意义，但研究表明没有与癌症相关的结果恶化。
"If you see someone with ICI-induced BP and they have a lot of involvement, you could start them on steroids and get that steroid-sparing agent initiated for approval…And if IgE is elevated, you might reach for omalizumab," said Allais, noting that her favored treatment overall is dupilumab.
“如果你看到有人患有ICI诱导的BP，并且范围很广，你可以让他们开始服用类固醇，并让无类固醇的药物开始启动申报审批......如果IgE升高，你可能会选择奥马珠单抗，“Allais说，她最喜欢的治疗方法是度普利尤单抗。
ICI诱导的BP危险因素包括>70岁、皮肤癌以及首次影像学检查时对ICI有效，后者“我觉得很有意思......因为影像学检查发生在治疗的前12周内，但我们直到治疗后8.5个月才看到BP，“她指出。“因此，也许有一个基线风险因素可能会使他们易感。
Allais说，以保护“极其重要的微生物组”。她说，研究表明，对ICI治疗有反应的人的微生物组与无反应者的微生物组不同。
一项对接受ICI治疗的黑色素瘤患者的有趣研究表明，不仅反应者与无反应者中瘤胃球菌的丰度更高，而且膳食纤维也有对疗效有显著影响。高膳食纤维与ICI患者的总生存期显著提高有关，在纤维摄入良好且不使用益生菌的患者中，其益处最为明显。“更令人欣喜若狂的是，他们的T细胞发生了变化，”她说。“他们的T细胞活化相关基因表达量高......所以有更多的肿瘤浸润淋巴细胞。
她指出，一项对568名接受ICI治疗的III期和IV期黑色素瘤患者的回顾性研究表明，在ICI之前接触过抗生素的人的总生存期明显低于未接触抗生素的人。“在你给他们抗生素之前先想一想，”Allais说。“试着告诉你的老年病人吃豆子和蔬菜。
责任编辑丨小丫
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本文涉及的主要医学术语
文中涉及的核心术语定义：ICI即免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitor）；PD-1即程序性死亡受体-1（Programmed Cell Death Protein 1），免疫检查点分子。
本文研究方法与设计类型
本研究采用回顾性研究和队列研究和临床试验设计。
本文临床背景与意义
本文属于ICI、皮肤病学等医学领域。该研究评估的终点指标包括总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、安全性指标。
引用格式：肿瘤皮肤病学：关于免疫检查点抑制剂治疗期间皮疹诊断和皮质类固醇使用的专家建议. 发布日期：2024-08-22. 来源：TalkMED拓麦. URL: https://portal.talkmed.com/news/1188
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