2024 PCCA大家说丨周陈杰教授：磨砺以须，难关自破——胰腺癌诊治困难重重，人工智能或可成破局之路

数字化应用于临床最早体现在影像学诊断领域，数字技术对图像信息的处理速度和能力，的确大幅提高了诊断的效率和质量。比如，3D重建技术，精准地展现了组织器官的结构、形态、比邻关系等，为诊断和治疗提供了很大帮助；数字成像为病理诊断提供了新的思路；内镜的发展也离不开数字化的发展。人工智能是集多学科之大成的理论、技术、方法和应用系统，在临床医疗中，人工智能在辅助临床诊疗、支持临床决策、推动基层医疗“同质化”、患者监护、疾病预防、慢性病随访、康复辅助、健康管理等方面颇具潜力。近10年来，新一代人工智能技术取得令人瞩目的进展，有望在医疗健康领域发挥重要作用。

医学研究。人工智能在信息搜集方面能力强大，对于医学科研来说是一个无可比拟的优势，它可以快速分析大量的医学文献和研究数据，追踪最新的研究成果和学科发展的趋势与动向，提供充分且必要的科研信息。可以辅助加速新药研发流程，提高成功概率。可以帮助预测疾病的发生风险和发展趋势，以便及时干预。　

临床应用。“人工智能＋辅助医疗”是目前运用较为广泛的一项技术，通过对大数据的分析整理，协助医生作出更精准的临床诊断。在疾病的早期筛查、临床诊断、病灶检测与分割、治疗方式的选择与规划、疗效评估与生存分析等临床工作中起到了不可忽视的作用。对复杂的疾病或罕见病，通过分析患者的遗传信息、病史和既往治疗过程，帮助医生制定个体化的治疗计划，推荐最佳的治疗方案，从而提高治疗效果。另外，人工智能还应用在治疗时对患者的监护，治疗后的随访等。

医学教育。医学教育与培训是拓展医生理论知识，提高技能的重要方式。人工智能可以对繁杂的信息进行深度加工，辅助医学教育者规划合理的教学内容，拓宽教学思路，深入浅出地输出理论知识。人工智能还能保证大家及时获取最前沿的医学知识。于外科而言，除了理论知识，临床实践同样重要，飞速发展的虚拟技术为临床实践提供了丰富的模拟场景，为医学生和医生们创造了相对成熟且完善的学习条件。外科有句俗话：十年磨一剑。十年太长了，人工智能有望大幅缩短磨炼的时间，让外科医生全面积累手术经验，快速成长。

展望。目前，医学人工智能已被应用于胰腺癌术前影像学诊断、病理诊断、手术机器人系统等。但胰腺癌作为一种高度恶性的消化系统肿瘤，手术治疗难度高，预后差。我们仍有许多工作要做，早诊早治是首要解决的问题。基于人工智能影像的低暴露、高灵敏度、 高特异度等特点，在胰腺癌“早期筛查、早期治疗”方面显示出巨大潜力。中国已有研究团队提出胰腺癌AI检测模型，正在探索胰腺癌的早期诊断模式。诊断方面，穿刺活检一直是肿瘤诊治重要的手段，但穿刺的水平因人而异。影像引导下穿刺活检极大地减少了穿刺的损伤，提高了穿刺的准确率。但由于胰腺癌位置隐蔽，周围结构复杂，希望多模态的结合能解决胰腺肿瘤穿刺活检的问题。治疗方面，胰腺癌的手术也需要人工智能的支持。在术前精准预测手术风险和成功率，做到手术精细化、精准化，损伤最小化。不同地区不同医院的手术水平有差异，希望人工智能可以在手术远程指导方面提供更便捷的服务。还有一个设想，那就是脏器替代。胰腺切除之后，其功能替代问题一直未能得到妥善解决。希望依托强大的人工智能，可以实现脏器替代，提高患者术后生存和生活质量。

胰腺恶性肿瘤经典的手术方式根据肿瘤位置的不同而有差异，肿瘤位于胰头部行胰十二指肠切除术（PD），肿瘤位于胰体尾部行联合脾脏的远侧胰体尾切除术（DP），肿瘤位于胰颈部时选择PD或DP。虽然切除胰腺组织和周围脏器，可以挽救患者生命，但严重降低了患者术后生存质量。国内外统计资料显示，切除的脾脏有近50%是无肿瘤浸润也无肿瘤转移的正常脾脏，即所谓的“无辜性脾切除”。同时，很多学者发现切脾后更容易并发败血症和外周血象改变（白细胞和血小板升高），从而认识到保留脾脏的重要性。这也是保留器官功能胰腺手术研究发展的源动力之一。

20世纪80年代以来多数学者认为，对于恶性疾病的手术不仅要重视手术的彻底性（根治性），也要重视围手术期的管理、降低手术并发症发生率和手术死亡率以及术后的生存质量。保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）、胰腺中段切除术（CP）、保留脾脏的胰体尾切除术和保留十二指肠的胰头切除术（Beger手术）是保留器官功能胰腺手术的早期探索。

医学技术日新月异，保留功能胰腺手术获得了广泛认同和发展，大部分手术也从传统的开放手术转换为腹腔镜微创手术。腹腔镜胰腺肿瘤剜除术、保留十二指肠的胰头切除术和保留脾脏的胰体尾切除术是目前临床上常用的保留功能胰腺术式。保留功能的益处显而易见：避免不必要的胰腺实质切除，可以减少对胰腺内外分泌功能的损伤；相对于开腹手术，腹腔镜对患者带来的创伤更小，更符合患者的治疗期望等。不过，并发症也不容忽视。比如腹腔镜胰腺肿瘤剜除术可能造成胰瘘，引起发热出血、腹腔积液甚至胰腺假性囊肿产生，进而造成胰腺组织的破坏。腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术可能造成脾梗死等。总的来说，腹腔镜保留功能的胰腺手术是胰腺良性和低度恶性肿瘤的理想手术方式。但这些手术方式都较为复杂，不仅要求医生有精湛的技艺，还要有默契的团队配合，所以要求胰腺外科手术团队不断提升技术水平。当然，也不能一味追求保留更多的胰腺组织而造成肿瘤残存，最后适得其反。一定要加强对胰腺肿瘤的精确评估，严格遵循适应证，选择合适的术式，为患者制订个体化的诊疗方案，提升患者的生存质量。

胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，同时具有高度恶性的生物学行为，预后极差。近年来，在“整合医学”理念的推动下，多学科整合诊疗模式（MDT to HIM）深入人心，胰腺癌的预后也有缓慢改善的趋势。美国癌症协会发布数据显示，胰腺癌的5年生存率已由10年前 的5%～6% 提高到目前的 9%～10%，但生存率仍是所有恶性肿瘤中最低。

胰腺癌的治疗手段有限，要改变现状，预防非常重要。胰腺癌发病的原因和确切机制尚不完全清楚，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关，尽可能通过干预胰腺癌发病危险因素，降低胰腺癌发生概率。比如，积极戒烟，避免二手烟；避免酗酒；尽量避免高糖饮料、饱和脂肪酸饮食；避免暴饮暴食和油腻高脂饮食；减少红肉和加工肉摄入；增加维生素丰富的新鲜水果摄入；加强锻炼，提倡户外有氧活动；生活规律，减少熬夜，确保睡眠充足；控制体重等。必要的筛查对于早期发现胰腺有一定帮助。推荐对具有胰腺癌发病高度危险因素，一般对终生罹患胰腺癌风险高于5% 的个体进行针对性筛查。关注自身症状，比如持续的上腹部饱胀不适、上腹疼痛、腰背部疼痛、恶心、食欲减退、大便性状改变、黄疸、新发糖尿病、偶发胰腺炎、体重减轻、乏力等。发现异常后，要到正规的大医院进一步诊治。我们还要大力推动医学科普，让更多人认识胰腺癌，了解胰腺癌的危险因素。另外，要鼓励年轻医生，多学习，积极参与技术培训，提高专业技能，从多个方面提高胰腺癌早诊早治率。

与此同时，药物研发也很重要。一是预防性药物，比如疫苗。一定程度上可以降低发病率或复发率。二是治疗药物。靶向药物让我们看到了精准治疗的前景，免疫治疗的兴起也为肿瘤患者带来了希望。胰腺癌的药物治疗也可以沿着这些方向继续探索。手术治疗、放疗、介入治疗等也要与时俱进。术后康复同样不可忽视，我们不仅要治病，还要治心。要关注患者心理健康，减轻焦虑。定期复查和随访，可以让医生及时了解患者情况，最大限度改善患者生活质量。